Exemple concret de devis et de remboursement de mutuelle santé

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Exemple concret de devis et de remboursement de mutuelle santé

Message par stv82 le Sam 10 Fév 2018 - 17:38

Inadaptés sociaux bonjour Smile

36 ans pour comprendre les "300% BR", les différents taux etc. utilisés par les mutuelles. Bravo Steve.
Alors, à qui en verrait l'utilité, voici donc un exemple concret (et accessible je l'espère) de calcul d'un remboursement d'une mutuelle pour un appareil dentaire.

Le bon réflexe à avoir : demander un devis à son docteur/dentiste/etc.
On obtient un tableau qui contient pas mal d'info et déjà potentiellement différents montants (mais pas forcément les taux) :



Si les taux ne sont pas indiqués, on doit pouvoir les retrouver néanmoins sur le site de la sécu, j'imagine avec le code CCAM.
Puis dans la ligne avec un acte à 95€, on a une base de remboursement à 30.10€ avec un taux à 70% qu'on a trouvé grâce au code.
Ça donne un BR = 30.10/0.7 = 43€ qui va permettre d'appliquer le +200% de la mutuelle.

Si on regarde cet exemple avec l'acte à 95€ :
- La sécu rembourse 70% de 43€ soit 30.10€ max. Comme 95 - 30.10 = 64.9 est positif, la mutuelle prend le relais.
- La mutuelle rembourse un maximum de 200% de la BR soit 2*43 = 86€. Comme 64.9 - 86 est négatif, la mutuelle rembourse les 64.9, et il ne reste rien à compléter pour l'assuré.

Maintenant si on regarde la ligne à 330€. La BR est de 96.75€
- La sécu rembourse 100% de 96.75 soit 96.75 max. Comme 330 - 96.75 = 233.25 est positif, la mutuelle prend le relais.
- La mutuelle rembourse un maximum de 200% de la BR soit 2*96.75 = 193.5€. Comme 233.25 - 193.5 = 39.75 est positif, l'assuré prend le relais.
- L'assuré paie de sa poche les 39.75€ restants.

Autrement, si on ne veut pas s'embêter à calculer, on peut envoyer ce devis à la mutuelle.
Elle retourne un autre tableau sans doute plus complet et avec les fameux taux.



De là, deux choses m'apparaissent quand je relis les papiers de la mutuelle (hors devis, plutôt clair) :
- Je n'ai pas trouvé d'exemple concret de bout en bout.
- Le tableau des remboursements de la mutuelle est vraiment limite... Si tu regardes celui de la plaquette racoleuse en couleur que tu as reçue le jour de ton embauche, il y a trois colonnes selon les options de ta mutuelle. Les colonnes affichent des pourcentages type "300% BR". Moi, je le comprends "La mutuelle rembourse à hauteur de 300% de la base remboursable donnée par la sécu" :



Puis sur un autre papier volant avec ton nom, donc sans doute reçu après coup, un tableau dédié en noir et blanc avec d'autres chiffres qui ne correspondent à aucune des options des la plaquette couleur...




En fait, c'est simple :
- Sur la plaquette couleur, c'est le montant total remboursé ie. part sécu + part mutuelle. Personnellement, ça me donne une fausse impression à la hausse de ce que rembourse réellement la mutuelle en elle-même. Je n'aime pas cette façon de faire.
- Sur la feuille volant noir et blanc, il y a le détail 100% pour la sécu et +200% pour la mutuelle. Donc pour moi, sur la plaquette, ça devrait être marqué +200% BR et non 300% BR.

Ça m'a mené à croire qu'ils s'étaient plantés d'option, comme j'ai eu un problème au démarrage (embauche).
Ils m'ont en effet demandé de l'argent à la création du compte alors que mon employeur m'avait dit que je n'avais rien à faire et que c'était prélevé auto (mutuelle entreprise).
Un jeune embauché en même temps a payé suite au courrier, mais s'est fait prélevé en plus de la somme prélevée automatiquement. J'avais fait tourner l'info et il a fait ce qu'il fallait, mais sinon il a dit qu'il n'aurait pas vu cette double somme, et je ne suis pas sûr que la mutuelle aurait remboursé de sa propre initiative.
Bref les joies de l'administratif...
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